Акушерско изследване – палпация, мензурация, аускултация. Положение на плода 
в матката

Задачи на акушерското изследване

1.

Има ли бременност? Ако да – маточна или извънматочна е тя?

2.

Какъв е срока на бременността?

3.

Едно /многоплодна e?

4.

Положение на плода в матката?

5.

Жив ли е плода?

6.

Как се развива плода?

7.

Има ли фактори от генетично естество, които да застрашават нормалното развитие на 
плода?

8.

Ако бременността протича с усложнения, то това отразява ли се върху развитието на 

плода?

9.

Какво е положението на плацентата?

10.

Оценка на костния родилен канал.

11.

Проследявана ли е бременността?

Гинекологичен статус



Белези на бременност­ ливидност, сочност на вулвата ­  

См на Chadwick



Увеличeн вагинален флуор



При бимануална палпация – увеличена матка, мек истмус (

І­ви признак на Hegar

), 

признак на Пискачек



Определяне големината на матката 

o

ML I – кокоше яйце

o

ML II – гъше яйце

o

ML III – мъжки юмрук

В

 първия триместър 

обективно установяваните белези на бременност имат характера 

на 

вероятни

 и затова се прибягва към допълнителни лабораторни  и апаратни 

изследвания, докато в 

късните срокове

 на бременността доказва наличието на 

сигурните

 признаци на бременноста:

o

опипване на плодни части

o

сърдечни тонове

o

опипване движенията на плода

Прийоми на Leopold

Дават сведение за срока на бременността (височина на fundus uteri) и положението на плода в 
матката



І­ви прийом на Leopold

– определя се височината на fundus uteri и 

положението на плода (каква част от плода е в дъното) 

o

двете ръце с улнарните си повърхности си поставят на fundus uteri

в/у корема 



m.l. ІV – 1/2 от симфизата и пъпа



m.l. V –  2 пръста под пъпа



m.l. VІ – на нивото на пъпа



m.l. VІІ – 2 пръста над пъпа



m.l. VІІІ = m.l. Х – 1/2 от пъпа и proc. xyphoideus



m.l. ІХ – до ребрената дъга



ІІ­ри прийом на Leopold

– Situs, positio, praesentatio 

o

двете ръце се поставят както при Іви прийом и се плъзгат по 

фланговете на корема

o

определя се положението на гърба (Positio) и на дребните части



ІІІ­ти прийом на Leopold

– Praesentatio 

o

с една ръка ( палец – показалец) в долната част на корема се 

определя вида на прилежащата част и до каква част е навлязла в 
кухината на малкия таз. Липсата на прилежаща част, говори за напречно 

положение на плода.



ІV­ти прийом на Leopold

– Praesentatio 

o

лекаря е зад бременната

o

двете ръце се поставят в най­ниската част на корема и се стремим

да навлезем в кухината на малкия таз 



ако липсва прилежаща част­ напречно или косо 

положение на плода



прилежанието е главично, ако се палпира кръгла плътна 

част. (седалището е по­малко и е неравно)



преценка за спускане на прилежащата част 



глава подвижна над входа на таза



глава прилежаща към входа на таза



глава фиксирана към малкия таз



глава заангажирана – главата е под linea terminalis 

и е неподвижна

Habitus

Разположение на частите на плода една спрямо друга. Под дребни части се разбира – горни и 
долни крайници.

Физиологичен хабитус

 – ембрионална поза



глава – във  флексия с брадичка до гърдите



гръбначния стълб е извит дъгообразно



долните крайници са свити в ТБС и КС, плътно допрени до корема



горните крайници са кръстосани пред гърдите

Situs

Съотношение между надлъжните оси на плода и на матката.



situs longitudinalis

 – надлъжно – двете оси съвпадат



situs obliquus

 – косо – двете оси се пресичат под остър ъгъл



situs transversus

 – напречно – двете оси сключват прав ъгъл

Positio

Положение на гърба на плода към маточната стена. При напречно и косо положение на плода 

позицията се определя от положението на главата!



І­ва

 позиция  ­  гръб (глава) наляво



ІІ­ра

 позиция  – гръб (глава) надясно



Преден вид

  – гръбчето е разположено напред



Заден вид

  ­  гръбчето е разположено назад

Praesentatio

Каква част от плода е разположена при входа на таза



Главично предлежание

­ 96% 

o

флексионно (тилно)

o

индиферентно (предно – черепно)

o

дефлексионно (челно и лицево)



Седалищно предлежание

­ 4.5% 

o

чисто седалищно (съвършенно)

o

седалищно – краково – пълно и непълно



Напречно и косо предлежание 

­ 0.5%

Аускултация

Отговаря на следните въпроси:



има ли бременност



жив ли е плода и какво е неговото състояние



определя се punctum maximum на сърдечните тонове на плода: 

o

при тилни предлежания – под пъпа (от към гърба)

o

при предно черепни – над пъпа (от към гърдите)

o

при напречно – на нивото на пъпа



Аускултаторна находка 

o

тонове на плода – 

от 20 – 22 г.с.

­ ритмични, ясни, без прибавени 

шумове, 120­160/ мин – зависят от маточните контракции

o

В началото единични, по късно двойни

o

шумове от пъпните съдове – съвпадат с тоновете на плода

o

тъпи удари – движения на плода

o

пулсации от майчините съдове (aorta abdominalis и матка) – 

съвпадат с пулса

Мензурация



обиколка на корема

 – най голямата окръжност



височина на fundus uteri 

­ от симфизата до най изпъкналата част на дъното



външна пелвиометрия

– ориентировъчна стойност, защото не се отчитат: дебелина и 

наклон на крилата на илиачните кости; дебелина и наклон на симфизата; дебелина и 
извивка на сакрума; изпъкналост на промонториума 

o

напречни размери на големия таз 



ditantia cristarum

 – 28 cm



ditantia spinarum

 – 25 cm



ditantia trochanterica

 – 30 cm

o

коси размери на големия таз

o

прав диаметър – 

conjugata externa

 – 20 cm

o

прав р­р на изхода на таза

o

напречен р­р на изхода на таза



определяне размера на ромба на Michaelis

 

o

L5 – края на кръстеца – задните бодила

o

отразява промените във формата и размерите на таза

o

правилна форма, височина 11 см, ширина 10 см

Pelvic score (зрялост на мекия родилен път)



скъсяване и изглаждане на шийката на матката



разкритие



консистенция



центриране



спускане на прилежащата част в малкия таз

Карцином на маточната шийка



Според Националният Раков Регистър- новозаболели жени от 2005-2010 г. 
(1068-1200).



Фактическа заболеваемост на 100 000 жени от 26,8 до 27 на 100 000 жени.



Стандартизирана заболеваемост (световен стандарт) на 100 000- 18,9.



Най-засегнати възрастови групи: 40-50г.



От новодиспансеризираните в 3ти и 4ти стадий-33%. 



Починали- 344



Фактическа смъртност на 100 000 жени- 8,6.



Морфологично доказани: 97,3%.



Динамика на заболеваемостта от 1981-2010 

непрекъснато нарастване

.

Етиология: 



в 70-75% се причинява от 

HPV

 инфекция ( инфекция с ЧПВ). 



Най-честите онкогенни вируси (в 75-80%)са 

ЧПВ

 тип 16 и ЧПВ тип 18. общо 

ЧПВ

 са 

повече

 от 

80

 типа. 



Към 

високорисковите

 ЧПВ спадат: 

ЧПВ 31; ЧПВ 33; ЧПВ 35; ЧПВ 39; ЧПВ 45; 

ЧПВ 51; ЧПВ 52; ЧПВ 56; ЧПВ 58; ЧПВ 59; ЧПВ 68; ЧПВ 73 и ЧПВ 82;

.  Като 

канцерогенни

 типове се считат 

типове:

  

26,53

 и 

66

. 



Нискорисковите

 

ЧПВ

 могат да причиняват 

дисплазии

 или 

кондиломи

 на 

долния генитален тракт, но 

рядко 

причиняват 

ракови

 

лезии

: ЧПВ 6 ЧПВ 11 

ЧПВ 40 ЧПВ 42 ЧПВ 43 ЧПВ 44ЧПВ 54 ЧПВ 61 ЧВП 70 ЧПВ 72 и ЧПВ 82. 



Най-висок пик

 на ЧПВ инфекции са от 20-30г възраст. Заболеваемостта се 

увеличава от 20 г.възраст и достига 

плато

 от 40-50г.възраст. 



Въпреки че 

ЧПВ инфекция

 играе важна роля при развитието на цервикалния 

рак, само 

малка част 

от Жените инфектирани с вируса развиват 

инвазивен 

рак

 на 

шийката на матката

. 



Това предполага че 

други генетични

 и 

фактори на околната среда

 също са 

причина за развитието на тази неоплазия. При около 20-30% от 

жените

 

причините за развитието на предракови и ракови лезии на маточната шийка 

не 

са вирусно обусловени

.



Например 

имуносупресирани пациентки

 ( инфектирани с 

HIV

; 

имуносупресивни лекарства

) са 

по-склонни

 да развият 

дисплазия

 и 

инвазивен рак

 на шийката на матката, вследствие на ЧПВ инфекция. 



Е6 иЕ7 

онкопротеини

 са основните 

трансформиращи гени

 или 

онкогенни 

вериги

 на 

ЧПВ

.



ЧПВ Е7 генен продукт

 е 

нуклеарен фосфопротеин

, първоначално свързващ 

и инактивиращ 

ретинобластомния тумор

- 

супресорен генен 

продукт

.Вариации в онкогенния потенциал между ЧПВ субтипове могат да 

бъдат свързани с 

различия

 в свързващата 

ефикасност

 на Е7 към Rb 

(ретинобластoмния тумор - супресорен генен продукт). 



Е6 протеините

 при онкогенните субтипове 

свързват и инактивират

 р53 тумор 

супресорния генен продукт. 



Е7 

протеините 

играят важна роля при 

негативния контрол

 на 

клетъчното 

деление

 и 

нарастване на клетъчния брой

. 



Промени в човешкия геном- голямата честота на 3q хромозомата се среща 
както при 

плоскоклетъчните

  така и при 

аденокарциномите

. 



Онкогенни и тумор-супресорни гени



Алтерации в  ras-гените

 

не се наблюдават

 при цервикалните интерепителни 

неоплазии (

CIN

), предполагайки че 

мутации на ras

 се наблюдават 

късно в 

патогенезата

 на някои видове 

цервикален рак

. 



В противовес на това 

с-myc

   

амплификацията

 и 

свръхекспресията

 могат да 

бъдат 

ранно събитие

 при развитието на 

цервикалните карциноми

.



Чупливата хистидинова триада

 на гени локализиран в 

човешката 

хромозомна връзка 3р 

14.2 ( 

FHIT

) често е 

изтрита

( не съществува) при много

различни видове рак

, включително и 

рака на маточната шийка

. 



Молекулярните анализи 

могат да се провеждат използвайки 

клетъчни палети

получени чрез 

LBC ( liquid based cytology) 

техника. 



Това обещава да улесни бъдещи изследвания относно ролята на 

метилацията 

като промотор 

, а така също и 

други алтерации

 при 

молекулярната 

патогенеза

 

на рака на шийката на матката

.



Времето за превръщане

 на 

предраковите лезии

 

в рак

 се движат от 12-18м. 

до 10 години. 

Цервикалната неоплазия

 се наблюдава като резултат на 

„

посяване

“ на 

високорисковите ЧПВ 

типове в 

подходящата „почва“ 

която 

представлява 

незрелия метапластичен епител

 в областта на 

зоната на 

трансформация на маточната шийка

.



Кофактори влизащи във взаимодайствие (реакция) сЧПВ: 

-

тютюнопушене

-рисков фактор за развитието на 

рак на шийката на матката

 и 

рак на 

вулвата

. Тютюнопушенето влияе  върху 

имунитета

 на маточната шийка чрез 

редуциране

 броя на антиген-наличните 

Лангерхансови клетки

 на

 гениталния 

епител

.

-

инфекции обусловени от други микробни агенти. 

Нарушение на епителния интегритет 

(цялост) и репаративната 

метаплазия

 

свързана с  

острия цервицит 

обусловен от : 

Chlamidia trachomatis, Neisseria 

gonorrhoeae; herpes simplex virus (HSV) 

или 

trichomonas vaginalis 

увеличава 

податливостта 

към 

ЧПВ инфекции

.

-влияние на половите хормони-Condylomata acuminatа

 се 

увеличава

 бързо по 

големина и брой 

по време на бременност

.

Епидемиологични проучвания

 показват увеличен риск от 

CIN

 при дълго време 

прилагащи 

орални контрацептиви 

(ОСР users), дължащо се на 

индуциран фолиев 

дефицит

 и 

редуциран метаболизъм 

на

 мутагени

.

-

екзогенна и ендогенна имуносупресия 

(при бъбречно трансплантирани пациенти);

-

Диетични фактори- дефицит 

на

 витамин А 

или 

бета-каротен

 може да увеличи 

риска за развитие на 

CIN 

и

 рак на шийката на матката

;

-

персистенция на високо-рискова ЧПВ –ДНК 

е главния 

рисков фактор 

за развитие 

на 

цервикална неоплазия

.

Профилактика и скрининг

Провеждането на ефективна профилактика има две важни предпоставки:



1.наличието на ефективен скрининг;



2.достатъчни познания за рисковите фактори, които могат да се елиминират при
адекватна широкодостъпна информация(здравна просвета, брошури, лекции, 
диплянки и др.)



Абнормални отклонения при цитологичния скрининг се получават в 15-20 на 100
000 жени, а при високорисковите групи в 75 на 100 000 жени.



На ежегоден цитологичен контрол подлежат жените от 25 години до 60 години, а
при две последователни негативни цитонамазки интервалът за наблюдение 
става 3 години.



Цитологичният скринингов метод е единствения възможен и прилаган 
скринингов метод при онкологичните заболявания.



Въведен е от Жорж Папаниколау за първи път в САЩ. Дълго време е в 
конкуренция с колпоскопският метод за ранно откриване на предракови и 
ракови лезии на шийката на матката, въведен от Ханс Хинзелман в Германия.

Трите метода: 



цитологичен, 



колпоскопски 



и биопсичен след втората световна война се съчетават в името на ранната 
диагностика и лечение на предраковите и ракови  лезии на шийката на матката.

Според цитологичния метод има 5 групи по Папаниколау: 

РАР 1

-на нераждала жена и неводила активен полов живот.

РАР2

-на водила активен полов живот и раждала жена

РАР3

(abd)-

сигнализирана група жени

, които трябва да се

 диагностицират 

и

 лекуват

РАР4

-група жени при които клетките 

наподобяват 

много на 

раковите клетки

РАР5

-група жени при които клетките са 

напълно ракови клетки

.



Напоследък с голяма сила навлезе нов скринингов метод (

LBC

)- liquid based 

cytology въведен от фирмата 

CYTYC Corporation 

базирана в Калифорния.



Учените доказаха, че 

чувствителността

 на 

конвенционалната цитология

 е 

много малка около 51%, по-малка отколкото се мислеше преди това. 



Когато 

абнормните клетки 

са на предметно стъкло, може да е трудно да се 

идентифицират и интерпретират поради 

замъгляващите ефекти 

на 

изсъхващото на въздух предметно стъкло, наличието на 

кръв

, 

мукус

, 

възпаление

 или 

дебел слой клетки

, ето защо вместо да се намазват на 

предметно стъкло 

пробата

 се поставя  в 

епруветка

 съдържаща 

20 мл 

буфериран алкохолен течен консервант

. 



Използва се 

thin prep method

. Изготвянето на слайдовете е 

автоматизирано

. 

Използва се автоматизиран ‘

’image’’анализ

. Друга техника е така наречената 

sure path 

техника. 



Проучванията в тази област показват голямо 

увеличение

 в 

откриваемостта 

на

биопсично доказани

 с

 висок грейдинг цервикални аномалии 

(от 16 до 

100%). 

Редуцирани

 бяха и 

„незадоволителните“ цитонамазки.



В САЩ 

бързо се въведе 

LBC-метода

 в областта на 

цервикалния скрининг 

в 

последните 5 години. 

Thin Prep Pap test

 –се оказа 

най-ефективен 

от

 ценова 

гледна точка

.



LBC

 се оказа 

по-ефективен

 може да се провежда на 3 

годишен интервал 

и 

увеличава

 

ефективността

 на 

скрининга

 с 25-30%.



Симптоми: 



Началото на заболяването е асимптомно. 



Първият клиничен симптом е наличие на „бяло течение“, което става по-обилно,
с кафяв цвят, зловонно(Е.coli). 



контактно кръвотечение се среща в 4/5 от болните.



Болката е късен симптом.



До диагноза се стига или чрез скрининг или чрез клинично подозрение за 
заболяването. При наличието на видим тумор –биопсията решава 
диагностичния проблем, докато при дискретна лезия се налага използването на 
всички съвременни диагностични методи. Много важно е да се определи 
степента на разпространение на тумора.

Диагностика: 

1.Анамнеза
2.Оглед с вагинален спекулум
3.Цитодиагностика
4.Колпоскопия
5.Цервико и хистероскопия
6.Вагино-абдоминален преглед
7.Ректо-вагино-абдоминален преглед
8.Биопсия (прицелна и/или конизация)
9.Сепарирано пробно абразио на цервикалния канал и маточната кухина с 
хистологично изследване
10.Цистоскопия

11.ВУГ(венозна урография), изотопна нефрография
12.Ректоскопия,
13.Долна директна лимфография;
14.Ехография;
15.Рентгенография на бял дроб;
16.Рентгенография и сцинтиграфия на костите;
17.КАТ
18.ЯМР
19.ПКК,туморни маркери (SCC) 
20.ПЕТ(позитрон-емисионна томография)
21.Други.

Диференциална диагноза

(ДД):

1.Доброкачестени процеси

-ектропион, псевдоерозии, левкоплакия, еритроплакия, 

жлезистомускулна хиперплазия с или без ovula Nabothi, condylomata accuminata, 
ендометриоза, цервикален полип или бременност, папилом, ингвинална пелвиопатия и
др.

2.първични злокачествени тумори

 на 

съседните органи

-влагалище, тяло на 

матката, яйчник, пикочен мехур, ректум, сигма.

Патоанатомия

: 

зона на трансформация

( зоната на прехода между цилиндричния 

епител на цервикалния канал и плоския епител на ПВКУ) е 

мястото

 за 

развитие

 на 

карцинома 

на

 маточната шийка

. 

Метастазиране

: Ракът на маточната шийка метастазира предимно по 

лимфен път 

или 

директно

 по 

съседство

, 

рядко

 по 

кръвен път

. 

Метастази

 в 

костите

, 

белия 

дроб 

и 

черния дроб

 са 

редки

, а в 

мозъка- изключения

.

Прогностични фактори: 

1.Стадии на заболяването- при IА стадий петгодишната преживяемост е 95-100%, при 
IВ стадий-75-90%; II стадий-60-75%, III стадий-35-40%; IV стадий -0-5%.
2.Туморен обем(размери на лезията и дълбочина на инфилтрацията). При големина на
тумора  над 2 см прогнозата е по-лоша.
3.Хистология и диференциация на тумора : с по-лоша прогноза са 
нискодиференцираните (G3) форми, аденокарцинома, светлоклетъчните и папиларно-
серозните карциноми.
4.Метастазите и туморният емболизъм(LVSI) в лимфните съдове и възли, както и 
инфилтрацията в параметриумите влошават прогнозата.
5.Общото състояние на болните, анамнезата, имунодефицитните заболявания, както и
други придружаващи заболявания са определящ фактор за адекватно лечение и добра
прогноза.

Локализация и вид на процеса

А)Топографска локализация

1.Ендоцервикс
2.Екзоцервикс

Б)клинико-морфологична класификация

I  . Фонови процеси-
псевдоерозио, 
левкоплакия, 
полип, 
плосък кондилом
II

  .  Преинвазивен рак ( по 

 

 Bethesda

 

 )  .

1.Нискостепенна интраепителна неоплазия( включително койлоцитна дисплазия) CIN I 
Койлоцити:  клетки нападнати от ЧПВ
-Dysplasia colli uteri gr I (CIN I) –състояние при което 1/3 от епителния слой с дебелина 
1 мм (1000 микрона) е зает от атипични (ракови) клетки.
2.Високостепенна интраепителна неоплазия (CIN II, CIN III, carcinoma colli uteri in situ).
-Dysplasia colli uteri gr.II (CIN II) – състояние при което ½ до 2/3 от дебелината на 
епителния слой е заета от атипични(ракови) клетки.
-Dysplasia colli uteri gr III(CINIII) –Състояние при което цялата дебелина на епителния 
слой е заета от атипични клетки( ракови клетки).
CIN III съответства на Ca colli uteri in situ с тази разлика, че при Ca colli uteri in situ- 
повлеклата от клетки не са така хомогенни и има тенденция към инфилтративност под 
мембрана базиларис.
III

   . 

  Инвазивен карцином

1.Вроговяващ и невроговяващ плоскоклетъчен карцином ( около 90% от всички 
карциноми на шийката на матката)
2.Аденокарцином.
3.Cмесени форми, мукоепидермален карцином
4.Hискодиференциран (G3) включително дребноклетъчен
5.Mеланом

Клинично

 и 

хирургично стадиране 

(surgical staging) 

-Въз основа на 

клиничната находка 

и 

направените изследвания 

се определя 

TNM 

и 

стадия

, като се използва международната класификация на 

TNM- FIGO 

за 

рак

 на 

маточната шийка

.

TNM FIGO Описание

 

Tx                                      Първичният тумор не може да бъде оценен

T0                                      Няма доказателства за първичен тумор

Tis                    I                 Цервикалният карцином е ограничен в матката

T1a                  IA                Инвазивен карцином който се диагностицира само 
микроскопски. Всички макроскопски видими лезии, дори с повърхностна инфилтрация 
са в Т1в- IB стадий.

T1a1                 IA1         Стромна инвазия не по-голяма от 3 мм в дълбочина и 7мм или 
по-малко хоризонтално

T1a2                 IA2              Стромна инвазия повече от 3мм и не повече от 5мм в 
дълбочина и в хоризонтална посока до 7мм.

T1b                      IB               Клинично видима лезия, ограничена в шийката или 
микроскопска лезия, по-голяма от Т1а2 –IA2 

T1b1                    IB1          Клинично видима лезия, с диаметър 4см или по-малко в най-
големия си размер.

T1B2                    IB2          Клинично видима лезия, с диаметър по-голям от 4 см в най-
големия си размер

T2                         II               Туморът се разпростира извън матката, но не достига 
тазовата стена или долната трета на влагалището

T2a                        IIA            Без инвазия на тръбите

T2b                       IIB              С инвазия на тръбите

T3                          III              Тумор достигащ тазовата стена, обхващащ долната трета 
на влагалището, причиняващ хидронефроза или афункция на бъбрека.

T3a                        IIIA            Тумор обхващащ долната трета на влагалището, без 
разпространение върху тазовата стена

T3b                       IIIB             Тумор достигащ тазовата стена предизвикващ 
хидронефроза или афункция на бъбрека

T4                         IVA               Тумор обхващащ мукозата на пикочния мехур или ректум
или разпространяващ се в целия таз

M1                        IVB               Далечни метастази

N- регионални лимфни възли

Nx-регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени

N0-няма метастази в регионалните л. възли

N1- метастази в регионалните л.възли

M-далечни метастази

Mx-далечни метастази не могат да бъдат оценени

М0-няма данни за далечни метастази

М1-далечни метастази

pTNM-Патологична класификация 

Категориите рТ, рN, pM, съответстват на категориите Т, N и М. Хистологичното 
изследване на материал от лимфаденектомията в малкия таз задължително включва 
10 или повече лимфни възли. 

Ако лимфните възли са негативни , но броят на задължително изследваните не 
достигат, да се класифицират като рN0. 

На 

практика

 окончателно е 

патологоанатомичното

 (

хирургичното) стадиране 

(

surgical staging

), което се извършва при всяка 

радикална хирургическа 

интервенция

. Описват се 

рТ, рN 

и

 рМ

 

характеристиките

, които кореспондират на 

TNM

 категориите.

При 

иноперабилни болни- хирургичното стадиране

 се извършва чрез 

тънкоиглена 

биопсия

 или чрез 

пробна лапаротомия

.

Напоследък в практиката навлезе и 

лапароскопията

 като 

метод

 за 

хирургично 

стадиране,

 като 

ролята

 и 

все още се проучва

.

Регионалните лимфни възли 

са: парацервикалните, параметралните, 

хипогастралните( вътрешни илиачни, обтураторни) , общи,  външни илиачни и 
латерални сакрални.

Лечение: 



Лечението

 на карцинома на маточната шийка е 

комплексно

. 

Терапевтичният 

подход

 се определя 

индивидуално

 за всяка болна от 

интердисциплинарен 

екип- 

онкогинеколог, радиолог, химиотерапевт, патолог, анестезиолог и други 

специалисти в зависимост от стадия на заболяването, хистологичната 
характеристика на тумора, 

възрастта

, 

общото състояние и

 

придружаващите 

заболявания

.



Лъчетерапевтичният

 и 

хирургичнят метод

, 

самостоятелно

 или в 

комбинация

 са 

основни

 в 

съвременното лечение 

на 

рака 

на

 маточната 

шийка.



Лъчетерапията

 се приема като 

основен лечебен метод (метод на избор) при

рака на маточната шийка !!! NB!!! 



Лъчелечение

- играе 

съществена роля 

в 

комбинираното лечение 

на 

карцинома 

на

 маточната шийка. 

Интракавитарната брахитерапия допринася 

за реализирането на достатъчно висока доза в 

първичния тумор

,а  с 

перкутанното облъчване се постига 

хомогенизиране 

на

 дозата 

в 

таза 

и 

лимфните възли

, като се цели максимално щадене на 

критичните органи

-

пикочен мехур и ректум.



Съчетаването 

на 

интракавитарна брахитерапия

 и 

перкутанна лъчетерапия 

подобряват локалния туморен контрол 

и 

преживяемостта,

 пред 

прилагането

 

само 

на 

перкутанна лъчетерапия

-т. Нар. 

Дефинитивна 

перкутанна лъчетерапия

.



Обикновено 

дози 

в 

таза

 от перкутанното облъчване от 

30-60 Gy  

се 

последват

 

от 

интракавитарната брахитерапия 

в 

т.А=40-50 Gy

- до 

обща доза=70-80 Gy

. 

Свръхдозирането

 за 

латералните части 

на

 таза 

с 

перкутанна лъчетерапия 

цели 

реализирането 

на 

обща огнищна доза 

от 

60Gy в т.Б 

При установена 

инвазия

 в 

парааорталните лимфни възли 

се  прилага и 

перкутанно 

лечелечение 

за 

парааорталната област 

като 

допълнение

 към 

перкутанната 

лъчетерапия 

за 

таза( 20-30 Gy

).



Дефинитивна лъчетерапия



При 

иноперабилни пациентки 

в стадий 

CiS

 и 

IA

( микроинвазивен карцином на 

маточната шийка)- 

интракавитарната брахитерапия 

разлизираща-

56 Gy  в 

точка А- 

може 

напълно

 да 

контролира CiS 

и 

стадий IA

.



Стадий I B

-

лъчелечение

 като 

самостоятелна терапия

 и 

лъчелечение в 

съчетание 

с 

хистеректомия

 при 

големи туморни лезии 

на маточната шийка в

IB2 стадий

.



Стадий IIA-IVA

- за пациентки 

без

 

парааортални метастази

- 

перкутанно 

облъчване

 на таза в дози 

30-40 Gy, 

последвано от 

интракавитарна 

брахитерапия 

до 

обща доза 70 Gy. 



Адювантна

 

лъчетерапия 

след 

радикална хистеректомия 

–използва се при 

пациентки с

 негативни лимфни възли 

и 

висок риск 

от 

рецидиви

, а така също

и 

следоперативно 

при 

пациентки

 с 

метастатични лимфни възли

. 

Лъчелечението 

е 

перкутанно -40-50 Gy 

със 

свръхдозиране (

сюрдозаж) 

за 

местата където е необходимо

.



Лъчелечението на рецидиви или метастази при РМШ

.



Локални рецидиви 

след 

радикална хистеректомия



Локален рацидив 

след 

дефинитивна лъчетерапия



Локални рецидиви 

след 

дефинитивна лъчетерапия (Т3NxM0)-екзантерация 

и последващо облъчване

.



Палиативно облъчване 

на 

далечни метастази- парааортални л.в

, 

субклавикуларни, кости, бял дроб.



Палиативно облъчване

- 

животоспасяващо

-

кръвоспиращо

.



Палиативна лъчетерапия 

при 

метастази

- 

доза от 30 Gy 

 в 

10 фракции

- 

добър комфорт

.



Хирургично лечение 



При 

преканцерози CIN I

-туширане, обгаряне, криотерапия, конизация на 

маточната шийка, противовъзпалително лечение, спонтанно обратно развитие и
самоизлекуване на лезията.



CIN II CIN III 

–обгаряне, криотерапия, но основно конизация на маточната шийка

(чрез скалпел или бримкова конизация). 

CIN III и Са colli uteri in situ

- 

конизация. При 

възрастни жени 

и 

атрофия

 на 

ПВКУ

- класическа тотална 

хистеректомия. При 

контраиндикации-интракавитарна брахитерапия

 или 

лазерна терапия

. 

Излекуване в 100%.

 

Основен начин на лечение в 

развитите страни

.



Инвазивен карцином 



Стадий IA1

- инвазия 1-3 мм( 1000-3000 микрона)-ЛХТ кум аднексибус.



Стадий IA2-

инвазия до 7мм в диаметър, 5 мм дълбочина на 

инфилтрация-

радикална хистеректомия по Вертхайм-Мегс 

с 

тазова и/или парааортална 

лимфна дисекция (тип II по Piver

). 



Стадий IB1,IB2,IIA

- 

разширена хистеректомия по Вертхайм-Мегс 

с 

екстирпация 

на

 горната трета 

или 

половината влагалище

, 

тазова лимфна 

дисекция 

до 

бифуркацията на аортата

, 

биопсия

 при 

индикации 

на 

парааортален лимфен възел и/или

 

парааортална лимфна дисекция(Piver 

III

). 



Стадий IIB2- 

след провеждане на 

перкутанна

 или 

интракавитарна 

брахитерапия-радикална хистеректомия по Вертхайм-Мегс(Piver II) 

Допълнителни индикации за оперативно лечение са: 

1.Цервикален вариант със силно раздута шийка (бъчвовидна шийка), когато 
брахитерапията е недостатъчна.
2.Липса на възможност за провеждане на пълноценна брахитерапия.
3.Наличие на възпалителен процес, бременност или друг тумор изискващ оперативно 
лечение
4.Аденокарциноми
5.При рецидиви или метастази и изчерпани възможности на лъчетерапията.
При млади болни с G1 карциноми-могат да се оставят яйчниците. Възраст над 65г. и 
затлъстяване не са абсолютни контраиндикации за оперативно лечение.

Следоперативни усложнения: 

-Смъртност под 0,5%
-Усложнения в пикочоотделителната система -1%;
-Тромбози -0,5%
-Лимфоцеле-5%
-Така нареченият Stumpf – carcinoma ( след суправагинална хистеректомия) се среща в
1,4% у болните и доказва, че извършването на суправагинална хистеректомия е 
безсмислено;

Хирургично лечение на рецидивите и метастазите: 



Почти 75-80% от рецидивите се появяват до втората година-предна, задна и 
тотална екзантерация. Оперативна смъртност-5%; петгодишна преживяемост-
18%.



При възможност се прилага лъчетерапия, химиотерапия, имунотерапия.



При единични (солитарни) метастази се прилага-резекция с последващо лъче и 
химиотерапия.



При дисеминирани метастази-лъчехимиотерапия.



Химиотерапия- неоадюватна, адювантна и палиативна химиотерапия- 
цисплатина, доксорубицин, блеомицин, винкристин, митомицин Ц



Проследяване-диспансерен учет в районните онкологични диспансери.



-1месец след лечението, до втората година през 3 месеца, до края на петата 
година през 6м., след това на 1 година.

Прогноза: 



Ако не се лекува ракът на маточната шийка води до летален изход след 2-3 
години.



Качество на живот: (Quality of life)- при млади жени ХЗТ, подържане чрез песари 
на проходимостта на влагалището, консултации с психолог и с психиатър.



Инкурабилните болни се настаняват в хоспис.

Изследвания: 



ПКК, 



урина-седимент, 



рентгенография на б.дроб, 



ВУГ, 



SCC-тумурен маркер.



Профилактика и превенция на предрака и рака на маточната шийка. 

В 

развитите индустриални страни 

масово се прилагат 2 ваксини:

1. От 15-25 годишна възраст Silgard (Gardasil) на фирмата MSD/Merck в 

колаборация с Института Louis Pasteur във Франция-Париж)- квадривалентна 
ваксина- срещу типове 6,11,16,18.

2. От 25-55+ години- бивалентна ваксина срещу типове 16,18 на фирмата GSK-> 

Cervarix. 



Напоследък се ваксинират и момчетата в Австралия(Prof.Frazer). 



Чрез профилактиката и превенцията развитият индустриален свят се стреми да 
открива рано и лекува почти в 100% това коварно онкогинекологично 
заболяване.

                             

Аменорея, дисменорея. Предменструален синдром. 

Други аномалии на менструалния цикъл. Дисфункционални маточни  
кръвотечения

Доц. д-р Е. Ковачев,

 

    дм

Нормалната менструация е ежемесечно кръвотечение от матката през 28 дни (с 
отклонения от 21–ия до 35-ия ден) със средна продължителност 5 дни.
 Диагностицираната ановулация, съчетана с редовни, ежемесечни кръвотечения се 
нарича pseudomenstruatio. Липсата на кръвотечение повече от три месеца се нарича 
аменорея. При интервал на менструацията между 40 и 90 дни, отклонението се нарича

opsomenorrhoea. Кратката менструация се нарича oligomenorrhoea, a оскъдната 
hypomenorrhoea. Ациклиничните кръвотечения се наричат metrorrhagia, цикличните 
кръвотечения, които продължават повече от седем дни, се наричат menorrhagia, 
обилните менструации – hypermenorrhoea. По-честите кръвотечения от 21-дневен 
интервал, наричаме polymenorrhoea. Kръвотеченията от матката, които продължават 
непрекъснато се наричат menometrorrhagia. В клиничната практика често се 
наблюдават комбинации от различните менструални отклонения.  

АМЕНОРЕЯ

ПЪРВИЧНА И ВТОРИЧНА

      Ако никога не е настъпвала менструация аменореята се нарича „първична”, ако 
менструацията се преустанови след първоначални регулаторни цикли, тя се нарича 
„вторична”. 



Първична аменорея

Пациентките никога не са менструирали преди 14 годишна възраст и нямат развити 
вторични полови белези, или са на възраст 16 години или по възрастни и имат развити
вторични полови белези.

  

Ако вторичните полови белези липсват се подозира забавен пубертет.

Алтернативно млечните жлези могат да се развият към 10-12 годишна възраст, което 
се наблюдава при тестикуларна феминизация или синдром на Търнър. 
     Пациентката може да съобщава за циклична абдоминална болка, дължаща се на 
нарушение в оттичането на менструалната кръв (аномалии в репродуктивната 
система). Може да са налични симптоми на системно заболяване.



Вторична аменорея

     При предхождаща менструация, която обаче прекъсва за повече от 3 месеца.
    Може да има абдоминален дискомфорт, което да подсказва бременност или пречка 
в оттичането на менструалната кръв, анорексия невроза.
Наднорменото тегло, хирзутизма и клиторната хипертрофия подсказват наличието на 
поликистозен овариален синдром.
    Появата на топли вълни при жени на възраст над 35 години подсказва 
преждевременна овариална недостатъчност.



Етиология



Физиологични

 

  

-

Преди пубертета 

-

След менопауза 

-

По време на бременност 

-

По време на лактация



Причини за първична аменорея



Конгенитални

 

  

-

Неперфориран химен 

-

Вагина без цервикс 

-

Липса на вагина 

-

Неперфориран цервикс

-

Интраутеринни синехии (синдром на Ашерман)

-

Хипопластична матка 

-

Двойна матка с ретенция (хематометра, хематосалпинкс) 

        -       Комбинирани уро-генитални аномалии

                             -Деструкция на част от репродуктивната система поради инфекции, 
пелвично възпаление или операция 
                             - Инверзия на матката
       -   От страна на кръвната система



Анемия



Левкемии



Болест на Хочкин 



       - Наличие на други заболявания



Неоплазии



Туберкулоза



Пролонгирано възстановяване след инфекции



Захарен диабет



Хронична бъбречна недостатъчност



Късен стадий на сърдечна недостатъчност



Късен стадий на чернодробна цироза



          - От страна на нервната система



синдром на Калман, олфакто-генитална дисплазия        



психогенна аменорея (военновременна), сугестивна



Анорексия невроза



        - От страна на ендокринната система 



- Хиперпролактенемия: функционална (с-м на Chiari-Frommel); органична форма
(с-м на Argonz – Del Castilio) 



Хипопитуитаризъм 



Хипогонадизъм



Кретенизъм



Тиреотоксикоза



Болест на Адисон



Болест на Иценко-Къшинг



Акромегалия



Адрено-генитален синдром



Наднормено тегло



Дистрофия адипозо-гениталис (синдром на Фрьохлих) 

- Токсични причини



След септична треска



Хронични отравяния с олово, мед, морфин, алкохол и други



     Сериозни причини за първична аменорея са: (1) диета, анорексия невроза; 
(2) хронични заболявания; (3) синдром на Търнър; (4) агенезии на вагината 
и/или на матката; (5) хипофизни тумори; (6) тестикуларна феминизация (с-м на 
Морис).