ДО
……………………………..
СЪД 
по нохд, гр. д.,адм. дело № ……………
отд…………., състав……………………

М О Л БА 

От …………………………. ………………………………………………../ 

име, презиме, фамилия/ 

ЕГН…………………………………………………….., Л.К. №……………………………..
Постоянен адрес гр./с………………………………………………………………………….
ж.к./ул…………………………………………………, №…………., ет………., ап…………

Моля, да ми бъде предоставена правна помощ по горепосоченото дело, поради 

липса   на   средства   за   заплащане   на   адвокат,   което   удостоверявам   със   следните 
документи:

1. Декларация за имуществено състояние.
2. Удостоверение за доходите ми.
3. Удостоверение за трудовата ми заетост от бюрото по труда.
4. Документ, удостоверяващ здравословното ми състояние-решение на ТЕЛК.
5. Заповед или удостоверение от Дирекция „СП” – гр……………………………., 

че получавам интеграционни добавки по реда на Закона за интеграция на 
хора с увреждания и Правилника за прилагането му.

6. Заповед или удостоверение, че получавам целева помощ за отопление по 

реда на Наредба № РД-07-5 от 16.05.2008 г.

7. Документ, удостоверяващ семейното ми положение.

Известно ми е, че при промяна в обстоятелствата, на които се основава искането 
ми   за   правна   помощ,   съм   длъжен   да   уведомя   съда   за   това.   В   случай   че   не 
уведомя   своевременно   съда   за   промяна   в   обстоятелствата,   се   задължавам   да 
възстановя на НБПП направените разноски от момента на промяната.

Известно ми е, че ако бъда осъден или загубя изцяло или частично делото ще 
заплатя на НБПП разноските по възнаграждението на назначения ми адвокат.

Моля,   уважаемия   съд   да   се   съобрази   с   личния   ми   избор   за   адвокат 
…………………………………………………………………………………………...
/

трите   имена   на   адвоката,   посочен   от   молителя/   ,  

вписан в Националния регистър за правна 

помощ.

Дата………………….г.

С уважение :………………….

Гр…………………….

/подпис на молитея/