КЪРВЕНЕ ОТ ГОРНИЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЕН ТРАКТ –

ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД

          Въпросът за кръвотеченията от горния интестинален тракт (ГИТ) е един от основните в 

спешните състояния изискващи бърза намеса от страна на лекаря. 
Проблемите които среща лекаря са свързани с поставянето на своевременна точна диагноза и

избор на лечение консервативно или оперативно. 
          Острото кървене от гастроинтестиналния тракт е потенциално животозастрашаващо 

състояние, което налага спешна хоспитализация. Кървенето от горния гастроинтестиналния 
тракт се дефинира като кървене от източник, локализиран проксимално от лигамента на 

Тreitz. 
          Кървенето от горен ГИТ се разделя на 2 основни групи, обуславящи диагностичния и 

терапевтичния подход: варикозно и неварикозно кървене.

          Диагностиката и лечението на неварикозното кървене от горния ГИТ е претърпяло 
значителна еволюция след края на 20в. От пасивна диагностична 

езофагогастродуоденоскопия с медикаментозна терапия,  последваща хирургична 
интервенция при неуспех до активна интервенция с ендоскопски методи, последвана от 

ангиографски и хирургични методи за хемостаза при неуспех на ендоскопското лечение.

Причини за кървене при пациенти с чернодробна цироза



руптура на вариците в хранопровода или стомаха поради портална хипертензия при 

декомпенсирана чернодробна цироза



рефлукс езофагит



понижени фактори на коагулацията

Причини за неварикозно остро кървене от горен ГИТ



нарушена цялост на мукозата ­ ерозии на интрамукозните и субмукозните съдове



аспирин и НСПВС, алкохол, стероиди



ерозии



стрес



шокови състояния



чернодробна недостатъчност



черепно­мозъчни травми

      ХРАНОПРОВОД



остър хеморагичен езогагит



рефлукс­езофагит



езофагеална язва



Баретова язва



язва на Камерон в хиатусна херния



неоплазми на хранопровода



синдром на Малори­Вайс

СТОМАХ



пептична язва 50%



стомашни ерозии



хеморагичен гастрит



хередитарна хеморагична телеангиектазия



стомашна антрална съдова ектазия GAVE



ангиодисплазия



Хеликобактер пилори



кървене от доброкачествени новообразувания на стомаха (полипи), лейомиом



кървене от злокачествени заболявания­ карцином и лимфом на стомаха



лезия на Dieulafoy­ съдова малформация, проксимален дял на стомаха

ДУОДЕНУМ



дуоденална язва



ерозии на дуоденума



съдова малформация



аорто­дуоденална фистула



полипи ( вкл. Синдром на Peutz­Jeghers,  и др. полипни синдроми



карцином на papilla Vateri



карцином на панкреаса



хемобилия

 Видовете неварикозно кървене са:



 Aртериално кървене като следствие на язвена болест или ятрогенна причина.



 Венозни кръвоизливи с ниско налягане, както е при телеангиектазиите и 
ангиоектазиите.  

        При варикозно кървене патофизиологичния механизъм е свързан с повишено портално 
налягане, което се предава към венозната система  на хранопровода и стомаха. При болни с 

кървене от горния гастроинтестиналния тракт и коморбидитет  причина за смъртта често се 
явяват съпътстващите заболявания. 

Общата смъртност за кървенето от  горен ГИТ възлиза около 10%. В повече от 75% кървенето 
спира спонтанно. Обикновено не се налага трансфузия на кръв и кръвни продукти и 

поведението е консервативно. При спешна ендоскопия се установява източникът на кървене, с
белези на спряло в момента кървене­ некървящи лезии.

   20%­30%   от   пациентите   постъпват   с   хипотония   при   персистиращо   кървене   или
рецидивиращо   докато   са   в   стационара,   това   са   високорискови   пациенти   изискващи

многократни трансфузии.
      Тежките кръвоизливи се дължат на кървящи пептични язви или на варици на хранопровода

или фундуса на стомаха. Ако ендоскопското изследване е проведено през първите 12ч. от
постъпването на болния в 40 % е налице активно кървене, а след 12 ч. се открива активно

кървене само при 30% от пациентите. 
       Видът на кървящата лезия има важно прогностично значение. Терапевтичните  усилия

трябва да бъдат насочени към пациентите с продължаващо кървене, така и към пациентите,
при които при които рискът от рецидив на кървенето е висок.  

      Кървенето при езофагит, синдром на Малори­Вайс, неоплазми, стомашни ерозии (ерозивен

гастрит), ерозивен дуоденит и съдови малформации протичат по­леко.  
Когато при ендоскопоия се открият пептични язви, намирането на белези на състояло се

кървене предполагат по­отдавнашно кървене. 
       Неоперативните методи за лечение на острите гастро­дуоденални кръвотечения не винаги 

са ефективни, а оперативното лечение на върха на кръвоизлива  крие редица опасности.
Острата анемия и тежките хиповолемични разстройства изискват да се прибягва към 

минимални палиативни операции.

      Неизвестно гастроинтестинално кървене (НГИК)

       Окултно или манифестно кървене с неизвестен източник с постоянен или интермитентен 
характер въпреки негативните радиологични и ендоскопски находки. 

Проявява се с две клинични форми :



Неизвестно манифестно­ хематохезия, мелена,



Неизвестно окултно­ желязо­дефицитна анемия, позитивен хемокултет тест

Като причини за НГИК се обвиняват : Ангиодисплазията ­30% от случаите при пациенти над 

60 г. Ангиодисплазията като първично заболяване или, като гастроинтестинална проява на 
системни заболявания като хеморагична телеангиектазия , болест на von Willebrand, клапен 

порок на сърцето, радиационен ентерит, терминална бъбречна недостатъчност, портална 
хипертония, васкулити и болести на съединителната тъкан, индуцирани от НСПВС 

ентеропатии, IBDs, тумори на тънко черво, Мекелов дивертикул, язва на Dieulafoy. 

        Пациентитe с правилно поставена диагноза не се повлияват от ендоскопско  или 
хирургично лечение поради значителен коморбидитет  или дифузно разпространение на 

лезиите. При тези пациенти се прилага консервативно лечение за преустановяване или 
намаляване на кръвотечението, което обичайно изисква чести хемотрансфузии и води до 

екзацербации
Смъртността не е във връзка с кръвозагубата, а от декомпенсацията свързана с други 

заболявания.
         Съвременната спешна хирургия, рационалната диагностична и лечебна тактика при 

комплексното лечение на болни с остри кръвоизливи от горния отдел на храносмилателния 
тракт включват в себе си:

1. Спешна ендоскопия с цел локализиране мястото на кървене, установяване на източника  и 
вида му.

2. Прилагане в момента на активно кървене  на един от неоперативните  ендоскопски методи 
за преустановяването му,който да е надежден и малко травматичен за болния – 

електрокоагулация, инжекционна терапия ( склерозиране), аргон­плама, топлинна сонда, 
лазер, клипси.

3. Провеждане на интензивно лечение в направление  ликвидиране последствията от  острата 
анемия и хиповолемичен шок

4. Избор и продължение на по­нататъшното лечение оперативно по показание след съответна 
подготовка или консервативно – медикаментозно .

5. Изпълнение на спешна оперативна интервенция при невъзможност да се преустанови 
кървенето с неоперативни ендоскопски методи или при рецидивни кръвотечения заплашващи 

живота на болния.
       Спешната едноскопска диагностика, комбинирана с ефикасна ендоскопска стаза, 

приложена „на върха на кървенето“ при пациенти с остри кръвоизливи от стомаха и 
дуоденума, дават възможност за временна и трайна хемостаза като алтернатива на спешната 

хирургическа интервенция.

Класификация на Форест за активността на кървенето (J. Forrest et.al, 1974)

 F1

 ­актовно кървенето

 F2

 ­белези на състояло се кървене

 F3

 ­няма белези на състояло се кървенето

Модифицирана класификация на Форест за активността на кървенето Writz et al, 1984

l

 Активно кървене

lа

 ­артериално кървене струйно                    

lb

 капилярно кървене сълзене

ll

 ­белези на кървене

llа

  ­съдов чукан                                      

llb

 ­коагулум покриващ язвата

llс

 ­хематинов налеп покриващ язвата  

lll

 ­без данни за кървене предполагаем източник на кървене – язви, ерозии

Екип от Варна с ръководител проф. В.Игнатов, д.м. предлага 

нова модификация на

класификацията на Forest­Wirtz за остро пептично кървене от горен ГИТ

, която дава по­

пълно   определяне   на   показанията   и   противопоказанията   за   прилагането   на   ендоскопска
хемостаза.

F1

 ­ активно кървене

F1a

 ­ артериално кървене    

F1b

 ­ процеждащо кървене , сълзене, капилярно 

F2

  ­ белези на състояло се кървене

F2G

 ­ видим голям съд в дъното на язвата 

F2g

 ­ видим малък съд в дъното на язвата 

F2c

­ язва, покрита с коагулум   

F2d

­  язва с тъмно дъно

F3

­ без данни за кървене

 Лечение

Основните задачи при лечението на кръвоизливите от храносмилателния тракт са:

 
         В практиката съществуват различни по вид алгоритми, но общото характерно за тях е

спешната езофагогастродуоденоскопия. Разпределението на пациентите с висок и с нисък
риск за кървене и модалитет може да се извърши чрез системата на Blatchford   и тази за

първична оценка по Rockall (след ендоскопия).
Класификацията   по     Blatchford   се   фокусира   върху   клинични   симптоми   и   лабораторни

резултати , докато тази на  Rockall  отчита и възрастта.

Rockall score > 8 – висок риск.

Показател

Скор 0

Скор 1

Скор 2

Скор 3

.

1

Възраст

До 60 год

60­79

80 ­

.

2

Шок

Стабилен пациент

СЧ над 100

САН под 100

.

3

ПЗ

СН, чернодробно 

заболяване

БН, черн.недост., 

метастатичен Са

Пациент

с остър

кръвоизлив

Спешен

 Хирургичен

 кабинет

Шокова зала

Реанимационна

терапия

Сектор по

Ендоскопска

Лазерна и

 миниинвазивна 

Хирургия

Ендоскопска

 Хемостаза

Спешна

ендоскопия  със

склерозиране или

връзково лигиране

Хирургично

 отделение

 или ОАРИЛ 

при

 успешна хемостаза

Оперативен блок 

при 

неуспешна

хемостаза

Хирургично отделение

Вътрешно отделение

при F2d и  F3

Кръвоизливът

спира

Лечение в

интервал

Продължаващ

кръвоизли, ранно

рецидивиращ

кръвоизлив, шок

Невъзможна

спешна 

ендоскопия

шок, кома

Кръвоизливът не

спира

Балонна

тампонада +

Медикаменто

зно лечение

ТИПС

.

4

Дг

Малори­Вайс

Всички 
други Дг

Неоплазма на ГИТ

.

5

Данни за
кървене

Няма

Активно кървене, 

коагулум, съд

   1.   Основната   цел   на   терапията   при   ГГИК   е   да   се   определи   на   риска,   да   се   коригира
коагулационния статус и шоковото състояние, хиповолемията  и да се стабилизира пациента

за последващи манипулации.
 Ресуситацията при хемодинамично нестабилни пациенти започва с ABC.

Пациентите с хематемеза са с повишен риск от аспирация, която води до усложнения и смърт.
Тази   ситуация   трябва   да   бъде   разпозната   и   пациентите   трябва   да   бъдат   задължително

интубирани.   Осигуряване   на   венозен   източник   един   или   два   в   зависимост   от   обема
кръвозагуба, като единият да е централен. 

Поставяне на Фолиев катетър за следене на диуреза и бъбречната функция.

2. Възможно най­бързо  спиране на кървенето

3. Възпрепятстване на рецидивиращ кръвоизлив 
4. Лечение на следкръвоизливната анемия 

5. Лечение на основното заболяване

Оценка тежестта на кръвоизлива

Лек 

Er >3,5 (x10

12

/l); Hb >100 g/l; Hct 0,40­0,35,

СЧ под 100 уд/min; систолно АН>100 mm Hg 

Предполагаема кръвозагуба до 300 ml 

Средно тежък

Er 3,5­2,5 (x10

12

/l); Hb 100­80 g/l; Hct 0,34­0,25,

систолно АН 100­80 mm Hg 
Предполагаема кръвозагуба 300 до 800 ml

Тежък 

Er <2,5 (x10

12

/l); Hb <80 g/l; Hct 0,25­0,15,

систолно АН 80­60 mm Hg 

Предполагаема кръвозагуба над 800 ml 

Тежка е кръвозагубата при неколкократно повръщане на свежа кръв, неколкократни мелени,
хематохезия; физикални белези за шоково състояние – ускоряване на пулса с повече от 20

удара/мин и спад на АН с 10­20 мм, изразен ортостатизъм, шоков индекс, анурия, ниско ЦВН.
                                                   

Рискови фактори за по­лоша прогноза и рецидив на кървенето:



Клинични – хемодинамична нестабилност; активно кървене – рецидивиращи 

хематемеза, хематохезия, мелени, съчетание хематемеза с мелена



Ендоскопски – локализация и размер на язвата, активност на кървенето. Предиктори за
неуспех на ендоскопската терапия са язва над 2 см, дуоденална язва по задна стена, 

активно кървене, шок.



Други – възраст над 60 г, ПЗ: алкохолизъм, чернодробна и бъбречна недостатъчност.