ДО
ДИРЕКТОРА на ТП на НОИ
.............................………….

З А Я В Л Е Н И Е

От .................................................................................... ЕГН ...............................
(име, презиме, фамилия)
 постоянен/настоящ адрес .........................
…………………………………………………………………………………………………………................
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап., телефон)
лична карта № ………………………. , издадена на ………………200 …. г. , от .......................................

Освободен(а) съм, считано от ..................... 200.... г., от ...........................................
.....................................................................................................................................................
 (предприятие, фирма)
Завършил/а/ съм ..........................................................................................................................
/образование, вид , степен и специалност/
.....................................................................................................................................................
/допълнителна специалност, квалификация, правоспособност/
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато обезщетение по чл. 233 от Закона за отбраната и въоръжените сили на 
РБългария.
ПРИЛАГАМ  следните документи:
1.    Удостоверение за регистрация в  Дирекция “БТ” като безработен/а/  
2.    Декларация, че не съм придобил/а/ право на пенсия за осигурителен стаж и възраст /ОСВ/ или 
на професионална пенсия за ранно пенсиониране и не упражнявам дейност по чл. 4 от КСО
3.    Акт за  прекратяване  на правоотношението  № ...................................... .
4.    Документ/и/, удостоверяващ/и/ общ трудов и/или  служебен стаж, и/или осигурителен стаж /за 
справка/, както следва:
..........................................................................................................................
5.    Документ за завършено образование /за справка/ .....................................
6.    Удостоверение от командира /началника/ на поделението, в което служи  
                           кадровият военнослужещ № ......................................................................
7.    Копие на свидетелство за граждански брак №............................................
8.   Други ..........................................................................................................
/удостоверение за  регистрация по настоящ адрес, издадено от местната общинска администрация, 
документ/и/ удостоверяващи, закъснението при регистрацията по уважителни причини от НОИПОБ 
и др..

/Уведомен/а/съм, че на ........................ 200 ..... г. трябва да се явя за връчване на разпореждане по 
правото ми на  обезщетение по чл. 233 от ЗОВС.
Дата: ...................                    Подпис: ........................

Приел документите: ………………………………
(име, фамилия, длъжност и подпис)

Представени по-късно документи:.......................................................…………
Дата: .......................        Приел документите:………………………………
(име, фамилия, длъжност и  подпис)